횡문근융해증 Rhabdomyolysis : 근육이 녹는다

횡문근 융해증 ( Rhabdo.)  

 

군대에서 그렇게 많이 봤던..

나는 군대 처음 들어오는 사람들이 지내는 훈련소에 있는 병원에서 근무했다.

그 곳에선 ‘훈련’이라는 특이한 ‘움직임’을 알려준다. 

매일 같은 시간 기상나팔이 들리면, 10분 내로 몇백명이 연병장 줄을 딱 맞춰 선다. 

그리고 달려야 밥을 준다.

가끔은 혹독한 훈련을 한다. 아직 계급장도 없는 훈련병 이기에...

천천히 훈련의 강도를 높여도 이따금씩 이따금씩 ...횡문근 융해증은 발생한다.

 

응급실에서 진료 보조 하고 있는데, 훈련병이 이렇게 말한다.

“소변색이 콜라 같아요.”

소변컵과 코카콜라 

‘소변이 콜라색이라고?’ 교과서 처럼 얘기하네?  했는데.. 

훈련병 한참있다 찔끔 받아온 소변을 보고 더 놀랐다. 진짜 콜라색 때문이다.

물론 콜라는 맑은 검정느낌이라면, 소변이 진하고 어두운 갈색(dark brown)의 느낌이지만... 

소변컵에 따라진 콜라. 그 당시 이정도 적은 양에 이런 색의 소변을 받아왔다. 

그리고 이어 진단검사실에서 검사를 돌리며 나온 결과 값에 더 놀랐다. 

AST(간수치) 값이.. 빨간색으로 표기되며 ‘>5000’ 이라고 뜨는 것이다.. 

정상 값이 200이하인데...

검사를 잘 못 돌린 것인가 했을 정도로 처음 보는 수치 였다.

검사 값이 측정할 수 있는 범위 이상이기 때문에 희석해 수치를 계산해야 정확한 결과 값이 나오는 것이었다. 

 

어찌되었든, 교과서같은 환자를 봐서 또 한 번 놀라고 다시 한번 책을 보게 되는 계기가 되었다. 

 

그 후에도 전역하기 전까지 몇번의 횡문근융해증 환자를 만났는데,  

점수를 잘 받기 위해 너무 열심히 하거나, 입대 전 운동을 너무 안헀던 훈련병들이었다. 

중간이 힘든 거야..

 

생각난 김에 다시 한번 정리해 보려 한다.

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횡문근융해증 Rhabdomyolysis  

Distruction of muscle. 
평활근의 붕괴다. ‘근육이 녹았다’는 표현을 쓰기도 한다.

 

 

평활근이 녹는 이유 아래와 같다. 

1. 화합물
   
   화합물 또는 약물(Drug) 이라고 부를 수 있는 것 들은 술(알콜), 디곡신, 와파린, Statin 물질에 의해서다.
   
   
2. 근육의 상처
   몸에 높은 열이 지속되거나, 열사병 같은 열질환 또는 높은 전압의 전기가 직접 몸에 들어 올 때, 외상으로 인한 근육의 직접적인 파열이 있다.
    
3. 유전

이 중 알콜, 열질환, 외상에 의해 나타는 경우가 많다. 

 

우리나라에서 군에서 흔히 나타나는 이유도, 운동을 너~~무 안하다가 운동을 하려니.. 내 몸이 받아 들일 수 있는 운동보다 더 했다고 볼 수 밖에 없다. 적응의 기간이 더 필요했던 것이다. (아님 너무 과했던가..)

그리고 정신 질환자들이 자살시도로 자신이 가지고 있는 약을 한꺼번에 먹었을 때도 횡문근융해증이 진단되는 것 을 볼 수 있었다..

 

 

우리 몸에서 도대체 근육이 어떻게 녹는데? 

녹는다는 표현보다는 이제는 정확하게 얘기해야 하겠다.

근육세포가 파괴되는 것이다.

 

정상 평활근 세포막은 Na/K 펌프 Na/Ca 로 전해질을 유지하며 세포의 형태를 유지한다.

정상세포에서 전해질 교환

 

그러나 손상을 입게 되면, ATP 가용성 감소로 평활근세포막 불균형 발생 하면서 투과성의 문제가 생긴다. 

 

1. ATP고갈 -> Na/K ATPase 기능억제로 세포내 Na증가

2. Na/Ca 펌프로 Na 빼내지만, 오히려 Ca증가 

3. Ca-ATPase 에너지 고갈 -> Ca세포외로 배출 감소

4. Ca 증가 ->세포막 주고적 성분 파괴 -> Ca더 많아짐

5. 물의 유입, 세포 파괴유발

6. 세포내 부산물 혈청으로 나옴.

결국 세포 내 부산물들이 세포 외로 나오게 되는데.

칼륨(K+), CK(Creatin Kinase), Phosphate(PO4- - - ),  Myoglobin, LDH, Uric acid

이렇게 혈관으로 나온 물질들은 몸에서 여러가지 문제를 일으킨다. 

CK 

• 횡문근융해증에 지표자 : Brain과 Heart 쪽 문제가 아닌 것을 확인.
• 정상범위 상한선의 5배 이상일 때  
• 1000이상 일 때 보통 진단 내리게 되고
• 5000이상 일 때 2차적 합병증을 고려 해야 한다. 
• 부상 후 2-12 시간에 증가, 24-72 시간에 최고조, 5-10 일 동안 감소

 

Myoglobin 

• 세뇨관을 막아 Renal Failure를 일으킴. 
• 소변이 산성화 될 수록 Myoglobin이 침전 잘 되고, 폐색시켜 신장을 망가트릴 가능성이 크다. 
• Urine을 콜라색을 변하게 한다.
• 반감기는 3 시간이며 6-8 시간 내에 정상화

 

K+

• 칼륨이 혈관으로 나와 고칼륨혈증을 일으킴.
• K+ 의 증가는 EKG에서 Uwave로 볼 수 있음.
• arrest 와 부정맥을 만든다. : 모니터를 해야 한다.

 

요산 

- 요소수치가 올라가면 Mental change가 나타난다.

 

PO4 - - - 

• Ca++ 과 결합해 체내에 Ca++농도를 낮춤
• 저칼슘혈증을 만듬.

 

 

Plan

그렇다면 우리는 Rabdo.가 의심 된다면 어떤 검사를 해야 할까?

혈청으로 나온 부산물을 검사 하면 될 것이다. 

CBC, 전해질 (인 및 칼슘 포함), 신장 및 간 기능 검사, CK, 요산, 소변 검사 

그리고 K+로 인해 변할 수 있는 심장문제를 추적하기 위해 ECG가 권장 될 수 있겠다.

 

 

Treatment

그렇다면 어떻게 치료할까?

1. 근복적인 원인 해결

횡문근 융해증을 일으켰을 것 같은 원인은 찾아 제거한다. 

고체온, 감염, 독성 등등등

2. 수액치료

수액치료. 젖산링거, 혈장액, 0.9%NS 로 hydration  

목표 소변 배출량 250-300ml/hr 

CK 체크 4-6hr 한다. 

 

 

정리

줄무늬 근육이 파괴되고 세포 내 내용물 인 칼륨, 칼슘, 인산염, 요산 및 크레아티닌 키나아제의 방출

근육통 및 쇠약과 같은 비특이적 증상, 소변 변화는 항상있는 것은 아님

 CK 상승이 진단에 유리

미오글로빈 은 진단에 의존하지말기

원인 제거과 수액치료 250-300 mL / hr의 소변 배출량을 목표

중탄산염, 만니톨 및 루프 이뇨제는 결과를 더 좋게한다는 임상적인 증명은 없음.